penyulit kala 1 persentasi muka

PENYULIT KALA 1 PADA LETAK MUKA

Letak kepala yang biasa (terbanyak) saat persalinan adalah letak ubun-ubun kecil. Jika letak kepalanya tidak normal maka disebut malposisi. Salah satunya adalah letak muka. Pada letak muka, kepala dan leher janin hiperekstensi (tengadah) sehingga menyebabkan ubun-ubun kecil bayi mendekati/menyentuh punggungnya

Bagian terbawah janin pada letak muka ini adalah wajah antara dagu dan jidat bagian atas. Sebagai penunjuk letak muka adalah dagu. Sehingga saat dilakukan pemeriksaan dalam, pemeriksa akan mencari di mana posisi dagu (sesuai posisi angka jam).

            Letak muka terjadi 1 dalam setiap 250-690 kelahiran hidup, rata-rata 0.2% atau 1 dalam 500 kelahiran hidup secara keseluruhan. Faktor-faktor penyebab letak muka sama dengan penyebab kelainan letak secara umum serta hal-hal yang menyebabkan fleksi kepala (menunduk).

            Saat dilakukan pemeriksaan dengan Leopold manuver, penonjolan kepala berada pada sisi yang sama dengan punggung janin serta adanya indentasi (cekung) diantara kedua bagian tersebut. Labih mudah lagi mendiagnosisnya saat persalinan dengan pemeriksaan dalam, teraba bagian-bagian muka seperti: mulut, hidung, tulang orbita.

            Tetapi bagi pemeriksa yang belum berpengalaman kadang bisa keliru dengan letak bokong (sungsang), karena mulut bisa mirip dengan anus serta tulang sekitar mata (orbita) bisa keliru dengan perabaan sakrum (tulang ekor). Untuk itu kadang diperlukan pemeriksaan USG.

            Gerakan persalinan pada letak muka tidak mirip sepenuhnya dengan persalinan letak belakang kepala. Janin letak muka memulai persalinan dengan posisi alis terlebih dahulu. Saat turun ke rongga panggul, maka kepala bisa fleksi atau ekstensi. Gerakan selanjutnya mirip dengan persalinan normal.

A.       Pengertian

Letak atau presentasi muka adalah Letak kepala dengan ekstensi maksimal (hiperekstensi), sehingga occiput (ubun-ubun kecil) mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (penunjuknya adalah dagu / mentum bayi). Janin dengan letak muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila dagunya di anterior.

B.     Etiologi letak muka

Penyebab presentasi muka pada dasarnya merupakan penyebab terjadinya hiperekstensi. Sebab yang terpenting adalah panggul sempit dan anak besar. Secara lengkap, sebab-sebab letak muka dapat dibagi dalam 2 golongan :

a.                   Letak muka primer → yang disebabkan oleh kelainan anak (sejak kehamilan) dan tidak dapat diperbaiki seperti:

-struma kongenitalis

-kelainan tulang leher

-lilitan talipusat yang banyak pada leher janin

- meningocele

-anenchepal.

b.                  Letak muka sekunder → (terjadi saat persalinan) dapat diperbaiki dan anak normal:

-panggul picak

-anak besar

- perut yang menggantung pada multipara. Keadaan ini mengakibatkan punggung janin menggantung ke depan atau ke arah lateral, vertebrata torakal dan servikal, menjadi ekstensi.

- terdapat bagian-bagian yang menumbung.

- hydramnion

mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot ekstensor anak lebih kuat dari tonus otot-otot fleksor.

C.     Kelainan Defleksi

1.      Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi kepala sehingga oksiput menempel pada punggung janin sehingga yang merupakan bagian terendah janin adalah dagu.

2.      Presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior dalam kaitannya dengan symphisis pubis.

a.       Persentasi muka mento posterior (dagu berada dibelakang)

Pada janin atrem dengan presentasi muka mento posterior pervaginam terhalang akibat bregma atau dahi tertahan oleh bagian belakang symphisis pubis dalam keadaan ini fleksi kepala terhalang dan kepala janin tidak menyesuaikan diri dengan jalan lahir maka tidak dapat lahir pervaginam.

b.      Persentasi muka anterior(dagu berada didepan)

Bila dagu berada di anterior persalinan kepala dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala, pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

D.    Diagnosa

Diagnose presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT, dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas – dan orbital ridges. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber isciadika yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

1.      Dalam Kehamilan 

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :

a. Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan dengan pihak bagian - bagian kecil.

b.Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil.

2.      Dalam persalinan

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba: orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari bokong. Letak muka dagu kiri depan. Dagu menjadi petunjuk dagu ki depan, dagu ka depan, dagu ka belakang.

Penatalaksanaan :

1.    Periksa untuk memastikan tidak ada kelainan pada panggul.

2.    Observasi Detak Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

3.    Dapat dicoba prasat Schatz untuk memperbaiki letak defleksi, yaitu:

a.       Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.

b.      Penolong berdiri pada pihak perutanak, satu tangan menarik bokong sedangkan tangan satunya dikepalkan dan menolak dada anak.

c.       Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.

d.      Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konservatif mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan.

e.       Jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar kedepan dan persalinan berlangsung spontan.

f.       Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forcep hanya dipergunakan jika:

1.    Kepala sudah sampai di H IV

2.    Dagu terdapat disebelah depan.

 Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC.

E.     Prognosa

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih besar.

F.      Mekanisme Persalinan

Pada awal persalinan pada mulanya adalah presentasi dahi. Pada saat kepala sudah melewati pangggul, terjadi ekstensi dan menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan letak muka dipengaruhi oleh factor yang sama pada presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan pervaginam letak muka terdiri dari :

a.                    Gerakan penurunan kepala.

Tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi letak muka . Ketika masuk PAP, dagu dalam posisi transversal atau oblik.

b.                   Rotasi interna

Pada pintu tengah panggul, rotasi interna terjadi. Tujuan rotasi ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior. Dagu berada di bawah simpisis pubis, kemudian dagu dan mulut lahir .

Pada janin cukup bulan, apabila dagu memutar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak  mungkin turun lebih lanjut sehingga terjadilah persalinan macet. Tapi pada janin yang sangat kecil, bahu dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan.

c.                   Fleksi

Sesuai dengan arah sumbu panggul, maka gerakan dilanjutkan dengan fleksi. Maka lahirlah hidung, mata, dahi, dan ubun-ubun kecil terletak di atas anus.

d.                    Ekstensi

Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan kearah anus.

e.                    Rotasi Eksterna

Kemudian dagu mengadakan rotasi eksterna atau putaran paksi luar. Kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin. Bahu dan badan dilahirkan dengan cara yang sama seperti pada presentasi belakang kepala.

G.            Penanganan Letak Muka

a.  Apabila tidak terdapat kesempitan panggul, maka persalinan akan dapat terjadi secara spontan dan tanpa terjadi asfiksia atau gawat janin, dan cukup lakukan observasi hingga pembukaan lengkap. Bila setelah pembukaan lengkap dan posisi dagu masih di anterior maka lakukan  persalinan vaginal seperti persalinan presentasi belakang kepala.

b.  Sebaiknya memantau DJJ menggunakan Dopler sehingga kerusakan muka dan

     mata janin dapat dihindari

c.    Persalinan dengan seksio sesarea merupakan cara terbaik untuk persalinan presentasi muka pada janin aterm karena kemungkinan terdapat kesempitan pada PAP. Juga pada saat pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi lainnya.

d.      Stimulasi oksitoksin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak adatanda-tanda disproposie.

e.        Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau dengan bedah sesar.

f.       Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.